Il consenso informato in medicina umana
Si definisce consenso informato l’autorizzazione fornita dal paziente prima di ricevere un trattamento sanitario. Il consenso informato rappresenta un imprescindibile strumento per garantire l’autodeterminazione del paziente, pertanto si configura quale diritto della persona che «trova fondamento nei principi espressi nell’articolo 2 della Costituzione, che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli articoli 13 e 32 della Costituzione, i quali stabiliscono che la libertà personale è inviolabile e che nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge» (Cass. n. 20984/2012).
In una serie di successive pronunce, riferite all’ambito della medicina umana, la Cassazione aveva fissato alcuni imprescindibili “paletti”: il consenso deve essere “completo” ed “effettivo”; deve provenire dal paziente in modo “specifico ed esplicito”; deve essere, nei limiti del possibile, “attuale” e “informato”, ovvero consapevole, dovendo basarsi su informazioni dettagliate fornite dal medico, sul quale, a fronte di un’eventuale allegazione di inadempimento da parte del paziente, incombe l’onere di provare di avere adempiuto tale obbligazione.
Il dato normativo
Sempre in medicina umana, il consenso è stato per la prima volta disciplinato dalla legge 22 dicembre 2017, n. 219 (“Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”), più nota come legge sul testamento biologico. Al consenso informato è dedicato il primo articolo della legge, il quale stabilisce una serie di fondamentali principi:
- Nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge;
- La relazione di cura e fiducia tra paziente e medico si basa sul consenso informato: ogni persona ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell’accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi;
- Il consenso informato è documentato in forma scritta o tramite videoregistrazioni e deve essere inserito nella cartella clinica.
Anche l’art. 35 del nuovo Codice di Deontologia Medica prevede che «Il medico non intraprende né prosegue in procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici senza la preliminare acquisizione del consenso informato o in presenza di dissenso informato», da acquisire «in forma scritta e sottoscritta o con altre modalità di pari efficacia documentale».
Dalla lettura di queste norme traspaiono i caratteri fondamentali del consenso informato: il paziente deve ricevere informazioni complete, aggiornate, facilmente intelligibili, tali da consentirgli di comprendere appieno i rischi connessi ad ogni procedura, anche in relazione alle proprie specifiche condizioni di salute, affinché possa esprimere una scelta quanto più possibile consapevole; a tal fine, è necessario che il medico fornisca anche informazioni sulle possibili alternative al trattamento sanitario e sulle conseguenze di un’eventuale rifiuto.
L’unica eccezione a tali principi è rappresentata dall’ipotesi in cui le condizioni del malato siano talmente gravi da richiedere un immediato intervento salvavita (in tal caso, si parla di consenso presunto). Altre deroghe riguardano l’ipotesi in cui la persona malata abbia esplicitamente manifestato la volontà di non essere informata (ma a ben vedere si tratta di consenso “in bianco”) e i trattamenti sanitari obbligatori (che per loro natura sono contrari alla volontà dell’interessato).
La giurisprudenza
Esula dagli scopi del presente articolo una disamina della giurisprudenza in tema di consenso informato in medicina umana. Tuttavia, è necessario precisare che prima dell’introduzione ex lege dei principi sopra descritti, la Cassazione si era spinta sino a prevedere che «in materia di responsabilità per attività medico-chirurgica, il consenso informato, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, impone che quest’ultimo fornisca al paziente, in modo completo ed esaustivo, tutte le informazioni scientificamente possibili riguardanti le terapie che intende praticare o l’intervento chirurgico che intende eseguire, con le relative modalità ed eventuali conseguenze, sia pure infrequenti, col solo limite dei rischi imprevedibili, ovvero degli esiti anomali, al limite del fortuito, che non assumono rilievo secondo l'”id quod plerumque accidit”, in quanto, una volta realizzatisi, verrebbero comunque ad interrompere il necessario nesso di casualità tra l’intervento e l’evento lesivo» (Cass. 10414/2016).
Ma non solo: la Corte di legittimità aveva anche chiarito che non sono sufficienti indicazioni su un modulo prestampato e una firma, occorrendo un colloquio del medico con il paziente (Cass. 19220/2013).
Il consenso informato nella pratica veterinaria
In medicina veterinaria, dobbiamo constatare che la situazione è radicalmente diversa, nonostante i principi ispiratori del consenso informato siano gli stessi previsti per la medicina umana.
Nella revisione del Codice Deontologico del 2006, infatti, la FNOVI ha inserito l’art. 29, che disciplina l’obbligo di informazione e consenso informato nella pratica veterinaria, ricalcando in gran parte i principi sanciti dalla giurisprudenza in tema di consenso informato in medicina umana (e poi confluiti nella succitata Legge 22 dicembre 2017, n. 219).
Art. 29 (Obbligo di informazione e consenso informato nella pratica veterinaria)
È obbligo del Medico Veterinario comunicare al cliente la necessità del compimento di determinati atti al fine di evitare sofferenze, dolore o prolungati stati di malessere dell’animale paziente. Il Medico Veterinario è tenuto ad informare il cliente sui prevedibili stati di sofferenza e di dolore dell’animale paziente e la durata presumibile dell’intervento professionale.
L’acquisizione del consenso o del dissenso è un atto di specifica ed esclusiva competenza del Medico Veterinario e come tale non delegabile.
Il Medico Veterinario, all’atto dell’assunzione di responsabilità contrattuale, è tenuto ad informare chiaramente il cliente della situazione clinica e delle soluzioni terapeutiche esistenti, al fine di coinvolgerlo nel processo decisionale. Deve precisare i rischi prevedibili, i costi presunti ed i benefici dei differenti ed alternativi percorsi diagnostici e terapeutici, nonché le ipotizzabili conseguenze delle scelte possibili.
Il Medico Veterinario nell’informare il cliente dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.
Il Medico Veterinario non intraprende né prosegue in procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici senza la preliminare acquisizione del consenso informato o in presenza di dissenso informato, fatte salve le procedure di primo soccorso e manovre salva-vita non procrastinabili. Il Medico Veterinario acquisisce, in forma scritta e sottoscritta o con altre modalità di pari efficacia documentale, il consenso o il dissenso del proprietario/detentore dell’animale nei casi prevedibilmente gravati da rischio elevato.
Il Medico Veterinario è altresì tenuto all’obbligo di consenso informato ogni qualvolta ritenga di dover ricorrere, nell’interesse della salute e del benessere animale, all’impiego di farmaci non registrati per l’uso, oppure di protocolli diagnostici e/o terapeutici sperimentali o presidi non specificatamente dedicati all’uso veterinario.
Il consenso prestato in forma scritta ha valore documentale.
Il Medico Veterinario verifica che il consenso informato sia prestato dal proprietario dell’animale o da un detentore che dichiari di averne titolo.
Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del cliente deve, per quanto possibile, essere soddisfatta. Il consenso informato non comporta esonero da responsabilità professionale.
Di consenso informato tratta anche il primo comma dell’art. 25 del lo stesso Codice Deontologico (Autonomia del rapporto), il quale prevede che «Il Medico Veterinario ha l’obbligo di salvaguardare i diritti della clientela nel miglior modo possibile nell’osservanza della legge, dei principi deontologici e del consenso informato nella pratica veterinaria». Il consenso informato viene quindi solennemente posto sullo stesso piano della legge e dei principi deontologici.
Da una prima lettura di queste disposizioni, si evince che il medico veterinario sembrerebbe tenuto in linea di massima al rispetto degli stessi principi — segnatamente quelli di completezza, chiarezza e coinvolgimento nella decisione — che disciplinano il rapporto tra paziente e medico in medicina umana, con l’ovvia differenza che destinatario degli obblighi è il proprietario dell’animale.
Tuttavia, anche se viene sancito l’obbligo di acquisire il consenso «in forma scritta e sottoscritta o con altre modalità di pari efficacia documentale», quest’obbligo vale soltanto «nei casi prevedibilmente gravati da rischio elevato».
Vi è quindi un’area di attività nella quale il medico veterinario non è obbligato a richiedere il consenso informato per iscritto, che coincide con le attività e gli interventi di routine, che non presentano notevole rischio.
Questo significa che, di fatto, in tali casi il consenso informato si traduce in un semplice obbligo di informazione, del quale però non resta traccia scritta, la cui completezza e correttezza non è quindi sindacabile.
Ma non solo. Nella prassi viene segnalata una più generale difficoltà dei veterinari ad adottare i criteri già previsti in medicina umana: spesso i moduli per il consenso informato sono dei prestampati, nei quali il medico veterinario si limita ad apporre delle crocette in corrispondenza di voci che dovrebbero genericamente racchiudere una serie comune di indicazioni, aggiungendo a penna la sintetica descrizione dell’intervento da eseguire, senza alcuna indicazione sul prevedibile esito. Spesso purtroppo non viene fornita nemmeno una completa indicazione delle procedure che il veterinario intende svolgere.
Anche i rischi connessi all’intervento non sono chiaramente evidenziati, né personalizzati in virtù della storia clinica dell’animale.
Purtroppo accade non di rado che il modulo del consenso venga sottoposto al proprietario da assistenti e segretari, i quali si limitano a indicare la necessità di apporre una firma, quasi come se si trattasse di una pura e semplice formalità.
Nonostante l’ultimo comma dell’art. 29 precisi che la prestazione del consenso non corrisponde ad esonero da responsabilità, di fatto il consenso informato viene quindi spesso percepito quale adempimento accessorio necessario al solo fine di rispettare gli obblighi previsti dal contratto di assicurazione professionale.
Questa prassi rappresenta una pericolosa deviazione dai canoni sanciti dalla giurisprudenza, che determina lo svuotamento dello strumento del consenso informato.
In assenza di una generale adesione volontaria o di un’estensione per legge dei principi ai medici veterinari, non resta che attendere che la giurisprudenza — censurando questo comportamento — obblighi i veterinari ad applicare gli stessi standard elevati che sono stati oramai raggiunti nella medicina umana.
